Степени громкости (интенсивности) шумов в сердце

Громкость (интенсивность) шума. Громкость шума оценивается в месте, где она наибольшая. Это место, как правило, соответствует локализации анатомического источника шума в сердце. На громкость шума при выслушивании влияют многие факторы. Шумы хуже выслушиваются из-за удаления уха от источника шума при толстой грудной клетке, эмфиземе легких, значительной анасарке, деформации грудной клетки с удалением сердца от передней грудной стенки. При тонкой грудной клетке, при резком выпрямлении грудного отдела позвоночника с уменьшением передне-заднего размера грудной клетки, приближающими сердце к стетоскопу, шумы выслушиваются гораздо лучше. На громкость шума влияет также длительность предшествующей диастолы, определяющей заполнение желудочка. Так, шум аортального стеноза резко ослабевает (или полностью исчезает) во время экстрасистолы и почти вдвое усиливается после длинной компенсаторной паузы. При тахикардии громкость шума уменьшается, особенно диастолического шума митрального стеноза. Мерцательная аритмия может сочетаться с шумами меняющейся громкости. Существенно влияет на громкость шума сила сокращения сердца. В частности, при сердечной недостаточности грубый шум аортального стеноза резко ослабевает, а иногда перестает выслушиваться. Этот шум вновь усиливается при улучшении сократительной способности миокарда. Шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана часто начинает выслушиваться только при развитии сердечной недостаточности и может полностью исчезнуть при улучшении состояния. На громкость шума влияет также дыхание: шумы правых отделов сердца часто усиливаются на вдохе, а левых - скорее ослабевают. На громкость шума влияет и положение пациента (вертикальное или горизонтальное). Иногда шум лучше выслушивается в каком-то одном положении, приближающем сердце к наружной стенке грудной клетки.
Громкость шума чрезвычайно вариабельна - от едва уловимых до чрезвычайно громких, иногда воспринимаемых больным и вызывающих постоянное беспокойство. По громкости различают шумы от I до VI степени [Levine S.A., Harvey W.P., 1959]:
- I степень: очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после нескольких секунд особенно внимательной аускультации с помощью хорошего стетоскопа.
- И степень: слабый, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных условиях.
- III степень: умеренный шум.
- IV степень: громкий шум.
- V степень: очень громкий шум, выслушиваемый сразу же после прикосновения стетоскопа к коже грудной клетки.
- VI степень: исключительно громкий шум, который выслушивается даже при удалении стетоскопа от кожи грудной клетки.

В клинической практике чаще всего встречаются шумы III-V степени громкости, а шум VI степени - крайняя редкость. Хотя громкость шума пе всегда отражает степень гемодинамических расстройств, тем не менее можно считать, что систолические шумы IV степени и громче не бывают функциональными. Диастолические шумы редко бывают более чем III степени громкости (кстати, они почти всегда органические). Шумы IV степени и более обычно сопровождаются пальпируемым дрожанием грудной клетки, соответствующим месту максимальной громкости шума.