Локализация, форма и иррадиация, характер сердечных шумов

Локализация. При определении локализации принято ориентироваться на стандартные, «классические» точки аускультации сердца. Однако, если оптимальное место выслушивания шума не соответствует этим точкам, то для описания локализации шума рекомендуется использовать терминологию, основанную на топографических взаимоотношениях сердца и грудной клетки, а именно: область верхушки, левый нижний край грудины в IV-V межреберьях, II межреберье слева или справа от грудины.

Иногда при описании локализации шума используют анатомические области: мечевидный отросток, рукоятка фудины, тело фудины, эпигастральная область. Часто при характеристике расположения шума употребляется термин «прекардиальная область» - это область в виде треугольника между верхушкой и левым краем фудины от II до VI межреберья. С помощью указанных терминов можно точно описать локализацию шума, имеющую большое значение для выяснения места поражения в самом сердце.
Эпицентр шума иногда не совпадает с расположением места его возникновения. Причиной этого являются как изменение положения сердца и его проекции на грудную клетку при дилатации различных отделов сердца, так и наибольшая громкость шума в месте его проведения, которое располагается ближе к поверхности грудной клетки. Особенно четко эти особенности прослеживаются при митральном стенозе со значительной гипертрофией и дилатацией правого желудочка, из-за которых сердце поворачивается вокруг продольной оси. При повороте левый желудочек оттесняется кзади, а правый занимает всю площадь слева от грудины. В этом случае максимум систолического шума трикуспидалыюй недостаточности может быть в области верхушки сердца, т.е. в «классической» точке выслушивания митрального клапана, а диастоличсский шум митрального стеноза выслушивается только в аксиллярной области при повороте больного на левый бок, когда левый желудочек приближается к наружной грудной стенке.

Иррадиация. Расстояние, на которое проводится шум, больше всего зависит от громкости шума. Очень громкие шумы обычно иррадиируют в определенном направлении, иногда за пределы области сердца. Так, шум аортального стеноза слышен над сосудами шеи, а шум резкой митральной регургитации - под левой лопаткой. Слабые шумы выслушиваются только над местом возникновения или вблизи от него. Иррадиация шума при аускультации устанавливается путем постепенного перемещения стетоскопа от места наибольшей громкости. Шумы проводятся как по току крови (считая от источника шума), так и против него. При проведении шума его характер может измениться.

Характер. Характер шума - это его особая тональность, его индивидуальный тембр, который является одним из наиболее информативных признаков. Характер шума определяется суммой акустических факторов - частотности, резонанса, обертонов, гармоник и т.д. Эти факторы субъективно очень хорошо распознаются таким совершенным акустическим аппаратом как ухо человека и неудовлетворительно поддаются объективной оценке на ФКГ. Теперь, как и столетие назад, характер шума наиболее точно определяется описательными терминами: дующий, скребущий, грубый, музыкальный, рокочущий и т.д. Хотя большинство шумов содержат колебания различной частоты (от низких до высоких), одна из частот обычно является преобладающей и определяет характер шума. При аускультации ухо отличает преобладающую в шуме полосу частот так же хорошо, как звуки музыкальных инструментов, и позволяет оценивать высоту шума. Классический пример высокочастотного шума - шум аортальной регургитации. Более редкими вариантами высокочастотных шумов являются музыкальные шумы, образованные синусоидальными колебаниями одинаковой частоты и исключительно высокими обертонами. Такие шумы возникают при перфорации или надрыве створки клапана при инфекционном эндокардите, при колебаниях разорванных сухожильных хорд или уплотненного края створки. Что касается низкочастотного шума, то наиболее характерным его примером является негромкий, рокочущий диастолический шум митрального стеноза.

В настоящее время внесены поправки в прочно сложившееся представление о неизменности тембра шума при его проведении [Fcinstein A.R., 1968]. Изменение шума обусловлено так называемым «гидравлическим искажением» при прохождении через препятствия: по току крови затухают высокие частоты и шум становится более низкочастотным, а при распространении шума против тока крови, наоборот, отсеиваются низкие частотности и шум становится более высокочастотным. Поскольку характер шума, его тембр зависит от преобладающей в шуме частоты, то естественно, что с изменением ее при проведении шума будет меняться и его характер.

Гидравлическое искажение шумов при их проведении (иррадиации) особенно четко прослеживается на примере аортальных шумов. Так, систолический шум клапанного аортального стеноза с его максимумом в III межреберье слева у грудииы по току крови проводится во II межреберье справа и на сосуды шеи, сохраняя свой скребущий, грубый характер (отсеялись высокочастотные компоненты). При проведении к верхушке, т.е. против тока крови, этот шум теряет низкие частотности и может стать более высокочастотным, мягким и даже дующим. Примером гидравлического искажения аортального диастолического шума является низкочастотный, пресистолический шум Флинта, который выслушивается у верхушки сердца при тяжелой аортальной регургитации.

При этом пороке сильная струя регургитации направлена от полулуниого клапана аорты к верхушке сердца. Характерный для аортальной недостаточности дующий, убывающий, высокочастотный шум с максимумом во II межреберье справа или в III-IV межреберье слева от грудины при проведении к верхушке (т.е. по току возвращающейся крови) теряет свои высокочастотные компоненты. Их отсеивание меняет тембр диастолического шума, который становится на верхушке низкочастотным, рокочущим, т.е. аналогичным шуму митрального стеноза. Из указанных примеров следует логический вывод - различие двух одноименных шумов по тембру само по себе еще недостаточно для утверждения о различном генезс шумов.

Следует подчеркнуть, что на практике трудности в оценке проведенного шума встречаются сравнительно редко, т.к. далеко не все шумы подвержены искажению в одинаковой стенени. Например, при проведении не меняется характер систолического и диастолического шумов ревматического митрального порока. Это объясняется особенностями конфигурации и движения сердца при систоле левого желудочка, когда область митрального клапана смещается по направлению к верхушке. Изменение положения сердца препятствует изменению кровотока, который мог бы исказить митральные шумы. Не искажаются и шумы межжелудочкового дефекта, которые несмотря на их интенсивность не проводятся далеко от места своего возникновения.
Признание возможности изменения шума при проведении не умаляет значимости характера шума в диагностике поражения сердца. Трудности, возникающие с изменением тембра при проведении шума, вполне устранимы при тщательном последовательном выслушивании шума от места его наибольшей громкости по ходу проведения.
Длительность. Длинный шум занимает почти всю систолу или диастолу или обе фазы, а короткий - лишь часть сердечного цикла.
Форма (конфигурация). Форма шума определяется изменениями громкости длинного шума на его протяжении. Принято выделять следующие варианты формы шума:
- шум в форме плато - при громкости шума, постоянной на всем его протяжении;
- крешендо - декрещендо, когда громкость шума сначала нарастает до максимума (к середине цикла), а затем убывает;
- убывающий шум, громкость которого уменьшается и постепенно сходит на нет (декрещендо - decrcscendo);
- нарастающий шум (крещендо - crescendo) - при прогрессирующем усилении шума;
- поздний систолический шум - слышен в конце систолы.
Первоначально термин «форма» или «конфигурация» шума использовался только в ФКГ, но сейчас он принят и при описании аускультативной картины, т.к. изменения интенсивности шума на его протяжении могут быть четко оценены при выслушивании. Так, убывающий дующий высокочастотный диастолический шум аортальной недостаточности аускультативно четко отличается от нарастающего диастолического низкочастотного шума с пресистолическим усилием при митральном стенозе.
Таким образом, при обнаружении шума необходимо методично, по четкой программе определить его важнейшие элементы: расположение в сердечном цикле, громкость, локализацию, характер, иррадиацию, длительность и форму. В случае необходимости эти характеристики дополняются сведениями об избирательном проведении шума с учетом его возможного искажения.
Тщательно продуманное сопоставление всех аускультативных данных, выделение наиболее важных в диагностическом отношении признаков выслушанного шума в подавляющем большинстве случаев позволяет решить основную задачу аускультативнон оценки, а именно: распознание механизма шума и установление анатомического или функционального диашоза поражения сердца и сосудов.