Диастолический шум митрального стеноза

При митральном стенозе (МС) давление в левом предсердии повышено и имеется градиент давления через митральный клапан, который обуславливает увеличение скорости тока крови и возникновение вибраций в области пути притока левого желудочка, аускультативно выслушиваемых как шум. Частотность ДШ митрального стеноза низкая, что объясняется небольшой скоростью кровотока через митральное отверстие. Этот шум лучше выслушивается с помощью конуса стетоскопа без надавливания на кожу. Тембр шума описывают как «грохот» - rumbling или «раскат» - roulement. Частотность пресистолического шума выше, чем мезодиастолического, т.к. сокращение левого предсердия увеличивает скорость кровотока и создает более высокочастотную нарастающую фазу.

Громкость шума умеренная, что соответствует низкой чувствительности уха к звукам небольшой частоты. Поэтому относительно редко выслушивается ДШ IV степени и никогда шум МС не достигает V-VI степени громкости. Наличие громкого ДШ, который нередко сопровождается «кошачьим мурлыканьем», свидетельствует о тяжести стеноза. Однако, следует обратить внимание на отсутствие обязательного параллелизма между громкостью ДШ и тяжестью стеноза. Например, когда при резком стенозе, осложненном легочной гипертензией или сердечной недостаточностью, снижается сердечный выброс и уменьшается кровоток через митральное отверстие, шум ослабевает.

На громкость ДШ влияет частота сердечных сокращений. При резкой тахикардии, особенно при тахисистолической форме мерцательной аритмии, ДШ либо ослабевает, либо вовсе перестает выслушиваться. В этих случаях шум становится отчетливее с урежением ритма. Однако, при значительной брадикардии ДШ также ослабевает и становится заметнее после некоторого учащения ритма. ДШ в области верхушки может стать отчетливее сразу после поворота на левый бок, после глубокого выдоха, а также после физической нагрузки, которая увеличивает кровоток через митральное отверстие. Для выполнения нагрузки можно предложить пациенту либо сделать 8-10 приседаний, либо поднять как можно выше ноги в положении лежа и сохранять такое положение в течение 3 мин (с посторонней помощью). Это время считается достаточным для достижения состояния субмаксимальной нагрузки, и дальнейшего увеличения выброса не будет.
Особенностью ДШ митрального стеноза является ограниченная площадь выслушивания в области верхушки сердца или несколько внутри от нее. Шум практически не иррадиирует, за исключением редких случаев, когда особенно громкий ДШ проводится в аксилляриую область или вверх вдоль левого края фудины. Тембр шума при проведении не меняется.

Диастолический шум четко отражает фадиент давления через митральный клапан. Колебания величины фадиента на протяжении диастолы соответствуют тяжести сужения. При слабом или умеренном стенозе наибольший фадиент имеется в начале диастолы (после открытия митрального клапана) и в конце ее (в связи с активным сокращением предсердий). В этих случаях будет выслушиваться мезодиастолический или пресистолический шум. При резком стенозе высокий фадиент сохраняется на протяжении всей диастолы, что приводит к появлению длинного ДШ с характерным пресистолическим усилением. При мерцательной аритмии это усиление исчезает, а длительность диастолического шума зависит не только от фадиента давления, но и от частоты сокращения желудочков: при длинной диастоле, особенно при умеренном стенозе, шум постепенно затихает, исчезая к концу диастолы. При короткой паузе и резком стенозе ДШ может продолжаться до следующего I тона, симулируя пресистолическое усиление шума.
Таким образом, ДШ митрального стеноза с его низкой частотностью, создающей характерный «раскатистый», «грохочущий» тембр, расположением в мезодиастоле или в пресистоле, с типичным нарастающим характером, локализацией па «пятачке» вблизи верхушки сердца и отсутствием иррадиации является наиболее специфичным и ранним физикальным признаком МС, не имеющим себе равных по высокой чувствительности и информативности. ДШ практически всегда можно выслушать у больного с митральным стенозом. Ограниченность площади выслушивания и часто небольшая громкость шума являются причиной его «пропуска», особенно при недостаточных навыках выслушивания. Стимулом для «поиска» шума служат другие, более легко улавливаемые ухом аускультативные признаки, а именно - громкий I тон, звук открытия митрального клапана или такие частые осложнения, как мерцательная аритмия и эмболия сосудов большого круга.