Гемодинамика при выраженной хронической митральной недостаточности

Гемодинамика. При выраженной хронической МН через несомкнутые в систоле митральные створки часть крови возвращается в левое предсердие, которое постепенно расширяется (пропорционально объему регургитации) без заметного повышения давления. В диастоле вся кровь беспрепятственно возвращается в левый желудочек, вызывая его объемную перегрузку, а со временем дилатацию и эксцентрическую гипертрофию.
Из-за сравнительно низкого давления в левом предсердии митральная регургитация начинается уже в фазе изоволюмического сокращения и до половины объема регургитации возвращается в левое предсердие еще до открытия аортального клапана. Это снимает в фазе изгнания «напряжение» переполненного левого желудочка и позволяет ему большую часть энергии сокращения миокарда потратить на выброс в аорту нормального количества крови. Эта особенность гемодинамики МН объясняет длительность периода, в течение которого левый желудочек справляется с объемной перегрузкой при хронической митральной регургитации и сохраняет нормальный выброс «вперед». Однако с годами левое предсердие становится «аневризматическим», повышается давление в легочных сосудах, снижается эффективный сердечный выброс и появляются симптомы сердечной недостаточности. Гемодинамический эффект МН может быть значительно усилен присоединением гипертонической болезни и аортального стеноза, которые увеличивают регургитацию крови в левое предсердие.
Особенность гемодинамики острой МН определяется тем, что в левое предсердие внезапно (например, при отрыве головки сосочковой мышцы или двух и более хорд) одномоментно поступает большое дополнительное количество крови. Левое предсердие с его нормальным объемом оказывает сопротивление желудочковому насосу и поэтому значительная часть усилий левого желудочка уходит на изгнание крови обратно в неподатливое левое предсердие. Давление в левом предсердии быстро и значительно повышается, что может привести к отеку легкого. В менее тяжелых случаях (разрыв одной хорды, постепенное разрушение створки при инфекционном эндокардите) гемодинамическая картина не так драматична: левое предсердие постепенно увеличивается и становится более податливым, давление в нем снижается и уменьшается угроза отека легких. Постепенно возникает гипертрофия левого желудочка, и он начинает справляться с объемной перегрузкой, схожей с той, что имеет место при значительной хронической МН.

Естественное течение митральной недостаточности зависит от причины болезни, возраста, в котором она впервые возникла, тяжести и остроты развития митральной регургитации, состояния миокарда. Период от ревматической атаки до появления первых симптомов МН обычно превышает двадцать лет. При МН из-за разрыва хорд, дисфункции папиллярных мышц симптоматика может появиться рано и быстро прогрессирует, особенно на фоне артериальной гипертензии и ИБС.