Симптоматология митральной недостаточности

Симптоматология митральной недостаточности. При гемодинамически выраженной хронической МН первой жалобой могут быть слабость и утомляемость из-за снижения эффективного сердечного выброса. Позже присоединяется одышка, но она обычно не такая тяжелая, как при митральном стенозе, и крайне редко достигает степени удушья. Следующий по частоте симптом - сердцебиение, часто обусловленное мерцательной аритмией, которая из-за «гигантского» левого предсердия возникает при тяжелой митральной регургитации раньше, чем при митральном стенозе. Однако из-за отсутствия митральной обструкции переход на мерцание предсердий переносится легче, чем при митральном стенозе, и обычно не провоцирует внезапного резкого увеличения давления в левом предсердии.
Физикальные данные в большинстве случаев хронической МН на несколько лет опережают появление субъективных нарушений.
Наиболее отличительный признак МН - систолический шум регургитации с максимумом на верхушке. При ревматической МН шум пансистолический, дующего характера, высокочастотный, постоянной громкости. Интенсивный шум выслушивается на большой площади, проводится в аксиллярную область и под левую лопатку. Менее выражено проведение СШ митральной недостаточности к левому краю грудины, но очень громкий шум выслушивается и здесь. СШ мало меняется при нарушении ритма, например, при мерцательной аритмии, но усиливается на выдохе, при изометрической нагрузке, в фазе напряжения опыта Вальеальвы и ослабевает при внезапном вставании и при вдыхании амилнитрита. Корреляция между громкостью шума и тяжестью регургитации умеренная, поскольку при резкой дилатации левого желудочка или при параклапанной МН при протезе клапана шум может не быть громким, несмотря на выраженную митральную регургитацию.
При МН из-за разрыва хорд или дисфункции сосочковых мышц, прикрепленных к задней створке митрального клапана, СШ может одинаково хорошо выслушиваться у верхушки, вдоль левого и даже правого края фудины. Шум может быть как папсистолическим с формой крещендо-декрещендо, так и только поздним систолическим, нарастающим ко II. Необычная иррадиация шума в аортальную область, а не в аксиллярную, объясняется тем, что из-за пролабирования задней створки струя регургитации направлена косо вверх к перегородке левого предсердия, прилегающей к корню аорты. Удар струи может создать не только шум, но и систолическое дрожание в области аорты. При отрыве хорды от передней створки (что значительно реже) СШ иррадиирует на спину и иногда передается вдоль позвоночника вверх вплоть до затылка (полагают, что этот признак по высокой специфичности уступает только данным ЭхоКГ).

I тон при выраженной МН ослаблен или не выслушивается, т.к. «перекрывается» систолическим шумом.
II тон часто расщеплен за счет преждевременного закрытия аортального клапана из-за быстрого опорожнения левого желудочка (в двух направлениях). При пульмональной гипертензии может быть усилен пульмональный компонент II тона.

Постоянный признак - патологический III тон на верхушке, создающий протодиастолический ритм галопа, часто совпадающий с пальпируемым толчком быстрого заполнения левого желудочка и свидетельствующий о его диастолической перегрузке.
Довольно громкий короткий мезодиастолический шум на верхушке, который всегда начинается с III тоном и быстро заканчивается. Этот ДШ нередко сопровождается дрожанием грудной стенки.