Гемодинамические физикальные признаки, острая митральная недостаточность

В дополнение к аускультативным данным при выраженной МН имеются и другие гемодинамические физикальные признаки: усиленный, приподнимающий верхушечный толчок, а при резкой гипертрофии и дилатации левого желудочка - движение всей прекардиальной области. Форма пульса может быть целесообразной (при нормальном пульсовом давлении). При гемодинамически невыраженной МН из-за митрального пролапса в систоле выявляются дополнительные звуки (систолические щелчки).
Инструментальные исследования. На ЭКГ: при слабой МН изменений нет, при умеренной - имеются признаки увеличения левого предсердия и гипертрофия левого желудочка, при резкой МН нередко выявляется мерцательная аритмия. На ФКГ: при резкой МН регистрируется расщепление II тона за счет раннего открытия аортального клапана. Систолический шум регургитации четко отличим по форме от аортального шума изгнания. Рентгенологически: увеличение левого предсердия и левого желудочка, в поздних стадиях - увеличение правого желудочка и признаки легочного застоя. При ревматическом пороке почти всегда имеется кальциноз створок митрального клапана. Особенностью МН, связанной с кальцинозом клапанного кольца, является видимое движение кольца вверх и вниз, что отличает этот вариант МН от других форм кальциноза. ЭхоКГ позволяет оценить тяжесть МН по объему полости и толщине стенок левого желудочка и левого предсердия, сократимости миокарда левого желудочка, скорости увеличения давления в полости левого желудочка в начале периода изгнания и объему регургитации по допплеркардиографии (приложение, рис. 1). Кроме того, при эхокардиографии выявляются дисфункции сосочковых мышц, разрыв хорд, пролабирование створок митрального клапана и измеряется давление в легочной артерии.
Дифференциальный диагноз митральной недостаточности. СШ митральной недостаточности можно спутать с СШ аортального стеноза, если второй громче у верхушки сердца или, наоборот, если СШ при митральной недостаточности проводится вверх в аортальную область. В пользу аортального стеноза свидетельствуют: скребущий тембр СШ при выслушивании, на ФКГ - ромбовидная форма шума изгнания и ослабление или отсутствие ПА, медленный подъем пульса, кальциноз аортального клапана при рентгеновском исследовании, признаки аортального стеноза при ЭхоКГ.
При значительной дилатации правого желудочка максимум шума трикуспидальной регургитации может выслушиваться у верхушки и симулировать СШ митральной недостаточности. В отличие от последнего СШ трикуспидальной недостаточности не проводится в аксиллярную область, усиливается на вдохе (симптом R.Carvallo) и ослабевает на выдохе. Как правило, СШ при трикуспидальной недостаточности сочетается с набуханием и пульсацией яремных вен.
При низкой локализации межжелудочкового дефекта СШ бывает громким у верхушки. Диагноз дефекта межжелудочковой перегородки чаще ставится при рождении. ЭхоКГ выявляет шунт слева направо.
СШ гемодинамически незначительной МН можно спутать с функциональным СШ, который обычно выслушивается у детей и у подростков и иногда имеет максимум у верхушки. Этот СШ нередко музыкальный, изменчивый, на ФКГ регистрируется ромбовидная форма СШ часто с синусоидальными колебаниями, физиологический III тон и нормальные респираторные колебания II тона.
При гипертрофической кардиомиопатии есть два систолических шума - СШ митральной регургитации из-за неправильного натяжения сосочковых мышц и СШ изгнания из-за обструкции пути оттока слева. Эти СШ накладываются друг на друга и затрудняют трактовку данных выслушивания. Диагноз уточняется при ЭхоКГ-исследовании.
Острая митральная недостаточность. Особенности симптоматологии и физикальных признаков острой МН объясняются отсутствием ее адекватной компенсации. Начало болезни протекает остро, реже наблюдается подострое течение. В клинике отмечается удушье, кашель, картина отека легких. СШ - более тихий, убывающий, низкочастотный с максимальной громкостью на основании сердца и иррадиацией в спину и в область шеи. В отличие от хронической МН в острых случаях СШ никогда не бывает пансистолическим, т.к. к концу систолы градиент давления снижается и шум заканчивается перед ПА. Часто выслушивается левопредсердный IV тон (пресистолический галоп) - признак систолической перегрузки левого желудочка. Нет III тона. Палыгаторно: верхушечный толчок вначале не усилен, но со временем появляется усиленная пульсация в области левого желудочка. Артериальное давление может быть низким. Рентгенологически: имеются признаки застоя в легких при нормальных размерах левого желудочка и левого предсердия, позднее появляется увеличение левого предсердия. На ЭКГ часто синусовый ритм. ЭхоКГ: выраженное систолическое движение левого желудочка при нормальных объемах полостей, недостаточное смыкание створок митрального клапана. При разрыве хорд и сосочковых мышц появляется «молотящая» створка митрального клапана. Допплеровское цветное сканирование обнаруживает эксцентрическую струю митральной регургитации, которая распространяется циркулярное по периферии левого предсердия: при поражении задней створки она направлена к межпредсердной перегородке, а передней - к заднелатеральной стенке левого предсердия. ЭхоКГ позволяет определить объем митральной регургитации и степень повышения давления в левом предсердии.