Второй II тон сердца - общие сведения, расщепление

II тон сердца
Второй тон возникает в конце сокращения желудочков и, четко отграничивая короткую паузу, позволяет аускультативно различить систолу и диастолу. II тон обычно хорошо выслушивается на основании сердца. У взрослых II тон часто громче во II межреберье справа от грудины, а у детей - во II межреберье слева. II тон - более короткий и высокочастотный звук, чем I тон, его длительность - 0.05-0.11 с.

Громкость. Громкость II тона определяется как «внешними» причинами, влияющими на проведение звука и его восприятие, так и сердечными, из которых наиболее важными являются состояние полулунных клапанов и высота артериального давления.

Усиление II тона может быть обусловлено как аортальным, так и пульмональным (или обоими) компонентами при артериальной или легочной гипертензии. На громкость влияет не только повышение давления, но и плотность, подвижность, толщина створок. Так при сифилитическом поражении аортального клапана при нормальном АД выслушивается громкий II тон с «металлическим» оттенком, т.к. плотные и подвижные створки при закрытии создают вибрации высокой частоты, воспринимаемые как громкие. При фригидных, малоподвижных клапанах даже при высокой гипертонии II тон не всегда заметно усилен. При уплотненных створках у пожилых людей акцентуация II тона может выслушиваться при слабой гипертензии. У молодых людей с высокой гипертензией, но с неизмененными клапанами, II тон может не быть очень громким. Усиление II тона за счет аортального компонента ведет к появлению громкого II тона над всем сердцем, но место наибольшей гром кости - II межреберье слева.

Что касается ослабления II тона, то наиболее частой его причиной является нарушение закрытия пешулунных клапанов аорты при тяжелых аортальных пороках. При аортальном стенозе ослабление обусловлено неподвижностью створок из-за сращений, а при аортальной недостаточности - низким диастолическим давлением в аорте в сочетании с уменьшением способности измененного аортального клапана напрягаться и вибрировать после закрытия. Другой причиной ослабления или полного отсутствия Н тона за счет ИА может быть снижение ударного выброса. Особенно четко это прослеживается при ранней желудочковой экстрасистолии по типу бигеминии, когда выслушивается трехчленный ритм: 1 и II тоны обычного сокращения и только I тон - экстрасистолического.

Расщепление. Во II межреберье слева у здоровых людей при спокойном глубоком дыхании открытым ртом на вдохе можно выслушать расщепление II тона на его компоненты. Это физиологическое или нормальное расщепление было описано еще П.Потэном. Частота выслушивания зависит как от субъективных моментов - прежде всего от внимательности и натренированности врача, так и от объективных причин - возраста больного, его положения, толщины грудной клетки.

Так, нормальное расщепление II тона на вдохе выслушивается практически у всех детей, у 60% людей до 30 лет и лишь у 34% после 50 лет. Возрастные различия можно объяснить как нарастанием с возрастом числа людей с артериальной гипертензией, так и более частым увеличением легочного сопротивления. Влияет на частоту выслушивания и толщина грудной клетки, а у детей она тонкая. Место наилучшего выслушивания расщепления - II-III межреберья слева от грудины, при этом II слабее, чем ПА. В случае, если расщепление хорошо выслушивается и на верхушке, то можно думать об усилении.

Наиболее существенным фактором, приводящим к расщеплению II тона, является отодвигание. К числу дополнительных факторов относится изменение (уменьшение) кровенаполнения левых отделов сердца на вдохе из-за увеличения емкости легочных сосудов. Итогом этих гемодинамических изменений является укорочение времени опорожнения левого желудочка и несколько более раннее возникновение аортального компонента.