Дифференциальный диагноз протодиастолического ритма галопа

Значительное увеличение объема кровотока с абсолютной диастолической перегрузкой и увеличением ударного выброса левого желудочка возникает при шунтах слева направо (открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки), резкой митральной регургитации, анемии, тиреотоксикозе, в последнем триместре беременности. В этих ситуациях отчетливый левожелудочковый III тон является обычным аускультативным признаком.
Однако левожелудочковый ритм галопа может возникнуть при нарушении сократительной способности миокарда при нормальном и даже низком сердечном выбросе (ишемическая болезнь сердца, миокардит, дилатационная кардиомиопатия) - из-за сочетания подъема конечно-диастолического давления и, соответственно, более высокого давления в левом предсердии и дилатации левого желудочка. В этих случаях III тон является одним из наиболее ранних признаков левожелудочковой недостаточности. При улучшении сократимости желудочка громкость III тона четко уменьшается (вплоть до полного исчезновения).

Правожелудочковый ритм галопа возникает при недостаточности трехстворчатого клапана (эмболия ветвей легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки, декомпенсированный митральный стеноз).

Таким образом, физиологический и патологический III тон существенно различаются по значимости. Вопрос о том, является ли III тон физиологическим или патологическим, решается врачом с обязательным учетом конкретных обстоятельств, при которых этот тон выслушивается. Если III тон обнаруживается у худощавого человека моложе 30 лет без признаков патологии сердца (в частности без дилатации желудочков), то его можно оценить как физиологический. В старшей возрастной группе, а также при наличии заболевания сердца, III тон оценивается как патологический и свидетельствует о диастолической перегрузке желудочка (относительной или абсолютной). В этом случае патологический III тон, выслушиваемый как протодиастолический ритм галопа, является специфическим аускультативным признаком либо увеличения заполнения сердца, либо сердечной недостаточности с подъемом эндодиастолического давления в желудочке и давления в предсердии. Все сказанное относится как к левостороннему (более частому), так и к правостороннему ритму галопа.

Патологический III тон не характерен для гипертрофии желудочка, ибо утолщенная мышца не способна к быстрому растяжению. Митральный и трикуспидальный стеноз препятствуют быстрому заполнению желудочка, поэтому левожелудочковый III тон не выслушивается при неосложненной гипертонической болезни и при митральном стенозе, а правожелудочковый - при пульмональном и трикуспидальном стенозе.

Дифференциальный диагноз протодиастолического ритма галопа. Отличие III тона от других форм трехтактного ритма обычно не вызывает больших трудностей, т.к. широкое расщепление II тона и щелчок открытия митрального клапана (МЩ) расположены ближе ко II тону, и при них нет акустического впечатления ритма галопа. Трудности могут возникнуть при резкой митральной недостаточности с тахикардией, когда III тон может появиться раньше из-за "преждевременного начала заполнения желудочка, при этом интервал между II и III тоном может сократиться. Этот более ранний, громкий и высокочастотный III тон с максимумом у верхушки аускультативно очень схож с МЩ. В этой ситуации критериями, позволяющими диагностировать III тон, являются сочетание дополнительного звука с усиленным верхушечным толчком, отсутствие проведения к основанию сердца, уменьшение громкости вплоть до полного исчезновения при урежении ритма или уменьшении притока крови к сердцу в положении стоя.

Дифференциация широко расщепленного II тона обычно не вызывает затруднений, т.к. расщепление выслушивается лучше на основании сердца. Важным представляется разграничение правостороннего и левостороннего ритма галопа, поскольку места их наибольшей громкости иногда перекрываются: громкий левожелудочковый III тон может выслушиваться на большом пространстве в прекардиалыюй области, а правожелудочковый - у верхушки сердца (при дилатации правого желудочка). В этих случаях для точной оценки следует проанализировать клинические признаки (преимущественное изменение левого или правого сердца) и уже после этого решать, который из желудочков ответственен за патологический III тон.