Щелчок открытия митрального клапана, митральный щелчок (происхождение)

Открытие клапана при митральном стенозе создаст звук, который по резкости, короткой продолжительности и высокой частотности напоминает щелчок - «щелчок открытия митрального клапана», «митральный щелчок».

МЩ следует вскоре за II тоном, что приводит к возникновению четкого трехтактного ритма, который хорошо улавливается при выслушивании сердца (громкий I тон, громкий II тон, четкий МЩ, громкость которого равна II тону). Место наилучшего выслушивания МЩ - область верхушки сердца и внутри от нее в IV-V межреберье. Однако громкий МЩ хорошо проводится к основанию и, следовательно, выслушивается над всем сердцем. Иногда МЩ прощупывается, и тогда трехтактный ритм определяется не только при выслушивании, но и пальпаторно. Клиническое значение выслушивания звука открытия митрального клапана трудно переоценить. Это наиболее постоянный признак митрального стеноза, который сохраняется даже при значительной тахикардии и при мерцательной аритмии с тахисистолией, когда другой специфичный признак - диастолический шум выслушать трудно, а иногда и невозможно. МЩ выслушивается у подавляющего большинства больных с митральным стенозом и сохраняется после комисеуротомии.

Происхождение, Нормальный митральный клапан (МК) под давлением крови беззвучно открывается через 0.09-0.12 с после закрытия аортального клапана (т.е. после II тона). При митральном стенозе плавное движение створок вниз в полость левого желудочка прерывается из-за сращений. Внезапная остановка, натяжение и вибрация утолщенных, плотных, неэластичных краев створок сопровождается звуком, аускультативно воспринимаемым как щелчок. Интервал между II тоном и митральным щелчком (И-МЩ) зависит от степени стеноза, т.к. высокое давление в левом предсердии способствует раннему открытию МК.

При сочетании митрального и трикуспидального стеноза выслушиваются два звука открытия: сначала митральный, потом трикуспидальный щелчок (ТЩ), т.к. степень МС всегда больше, и его интервал П-МЩ короче. Место выслушивания негромкого ТЩ открытия ограничено нижним левым краем грудины, и только здесь выслушиваются 2 последовательных щелчка, а над остальным сердцем - только митральный. На вдохе интервал П-МЩ уменьшается, а П-ТЩ увеличивается.
Дифференциальный диагноз. При выслушивании третьего (по счету после I и II тонов) звука в начале диастолы возникает необходимость дифференциации между звуком открытия митрального клапана, расщеплением II топа и III тоном сердца. Проблема возникает не часто, т.к. все перечисленные звуки отделены от аортального компонента II тона различными временными интервалами, которые хорошо оцениваются при выслушивании. Самый короткий интервал Ид-Нп (т.е. между компонентами II тона), а самый длинный IIА-Ш тон, воспринимаемый (в сочетании с I тоном) как желудочковый ритм галопа. При дифференцировании следует также учитывать место наибольшей громкости, широту иррадиации, влияние дыхания и положения тела на интервал и громкость третьего звука и, наконец, другие аускультативные признаки.