Тон изгнания - аортальный и пульмональный
Тон изгнания может быть аортальным и пульмональным.
Аортальный тон изгнания (АТИ) лучше всего выслушивается во II межреберье справа и широко проводится над всей прекардиальнон областью и к верхушке сердца. АТИ не меняется на вдохе. Выслушивание АТИ зависит от его удаления от клапанного компонента I тона и от громкости.
Обычно АТИ возникает через 0.04-0.08 с после I тона, а на ФКГ - через 0.12-0.14 с после зубца Q на ЭКГ. Если АТИ появляется через 0.05 с, то он без труда аускультативно оценивается как добавочный ранний систолический тон. Однако, если АТИ возникает раньше, то он либо сливается с I тоном и тогда ошибочно оценивается как громкий I тон, либо выслушивается как расщепленный I тон.
Обращает внимание тот факт, что громкость I тона, суммирующегося с тоном изгнания или расщепления, значительно больше во II межреберье справа. Тщательное выслушивание с постепенным перемещением стетоскопа от основания к верхушке приводит к тому, что где-то по пути «теряется» расщепленная часть или ослабевает I тон, что и позволяет предположить наличие аортального тона изгнания. В случае трудности аускультативной оценки полезна съемка поликардиограммы: АТИ возникает с подъемом кривой каротидного пульса (через 0.02-0.04 с от начала подъема).
Клиническое значение АТИ велико, т.к. он обычно выслушивается при наличии патологии и позволяет предполагать следующие наиболее частые ситуации:
- аортальный стеноз, при котором тон изгнания выслушивается только при обструкции на уровне аортального клапана, и его нет при других вариантах стеноза - субаортальном и супрааортальном. При клапанном стенозе тон изгнания исчезает с развитием кальциноза и неподвижности клапанов;
- аортальная недостаточность с большим пульсовым давлением (при отсутствии левожелудочковой недостаточности);
- аневризма аорты (сифилис, атеросклероз);
- тетрада Фалло с атрезией легочной артерии, когда кровь из обоих желудочков изгоняется в расширенную аорту;
- высокая артериальная гипертензия;
- гиперкинетические состояния (анемия, тиреотоксикоз и редко у здоровых детей и подростков).
Пульмональный тон изгнания (ПТИ) лучше всего выслушивается во П-Ш межреберьях у левого края грудины (пульмональная область). Он возникает через 0.09-0.II с после зубца Q на ЭКГ и встречается только в патологии. По аналогии с АТИ ПТИ может возникать как при стенозировании клапана легочной артерии, так и при легочной гипертензии любого генеза и идиопатическом расширении легочной артерии. Громкость ПТИ в определенной мере определяется особенностями гемодинамики правого сердца и малого круга кровообращения. Так, ПТИ при пульмональном стенозе ослабевает на вдохе и не изменяется при дыхании на фоне легочной гипертензии или идиопатического расширения легочной артерии.
Полагают, что на вдохе при пульмональном стенозе давление в правом желудочке к концу диастолы почти такое же высокое, как в легочной артерии, полулунные клапаны выпячиваются вверх еще до начала сокращения желудочка, и поэтому звук при открытии клапана слабее. Генез ПТИ при легочной гипертензии определяется в основном дилатацией легочной артерии, растягивающей клапанное кольцо. Это приводит к тому, что либо створки становятся более упругими и их быстрое открытие при высоком давлении создаст щелчок, либо само неэластичное клапанное кольцо внезапно растягивается в начале систолы.
Оба предположения имеют клинические и экспериментальные доказательства. При идиопатическом расширении легочной артерии давление в легочной артерии не повышено, но имеется поражение стенки. Поэтому даже при нормальной скорости повышения давления в правом желудочке возможно толчкообразное расширение измененной легочной артерии с появлением тона изгнания.
При ПТИ всегда имеется четкая зависимость между интервалом Q-ПТИ ФКГ и давлением в правом желудочке. Так, при пульмональном стенозе интервал Q-ПТИ четко укорачивается при прогрессировании стеноза. В то же время при легочной гипертензии величина интервала Q-ПТИ пропорциональна степени повышения давления в легочной артерии и удлинению изоволюмического сокращения правого желудочка