Систолический щелчок (СЩ) - происхождение и идентификация

Систолический щелчок (СЩ). Идентификация СЩ обычно не вызывает трудностей из-за его особой высокой тональности и четкости. Пропуск СЩ при аускультации обусловлен, как правило, невнимательным выслушиванием, когда не оценивается и не обдумывается в отдельности систола и все возникающие в ней звуки. Место наилучшего выслушивания СЩ - верхушка сердца, но он часто слышен над всей прекардиальной областью, особенно вдоль нижнего левого края грудины.

Обычно систолический щелчок слышен в середине систолы (отсюда термин - средний СЩ). Однако его взаимоотношения с тонами чрезвычайно изменчивы. Даже у одного и того же больного в течение короткого времени он может изменять свое положение в систоле (от ее начала до конца). Громкость и расположение СЩ зависят от дыхания и положения пациента. При глубоком вдохе и в положении стоя СЩ обычно усиливается. СЩ сочетается со следующим за ним систолическим шумом. Нередко выявляются множественные систолические щелчки.

Происхождение. Аускультативно СЩ выделены давно. Поскольку в основном они обнаруживались у людей с практически здоровым сердцем, то считались вполне доброкачественными звуками, скорее всего экстракардиального происхождения. Однако результаты киноангиографических, эхокардиографических исследований показали, что СЩ совпадает по времени с выбуханием митрального клапана в полость левого предсердия, а систолический шум - с появлением в нем контраста. Таким образом, СЩ обусловлен внезапным напряжением хорд или пролабированного клапана.
Поскольку натяжение клапанного аппарата в значительной мере зависит от объема левого желудочка, то все пробы, меняющие объем левого желудочка, существенно влияют па громкость, положение, на выслушиваемость как СЩ, так и следующего за ним шума. Например, уменьшение объема левого желудочка в положении стоя, при глубоком вдохе, при натуживании в опыте Вальеальвы, после вдыхания амилнитрита увеличивает натянутость хорд и приводит к более раннему пролапсу с приближением СЩ к I тону и более длинному шуму, который вместо позднего систолического может стать пансистолическим.
Наоборот, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка при переходе в положение сидя, при урежении ритма, в фазе облегчения при опыте Вальеальвы и постэкстрасистолическом сокращении усиливает напряжение хорд и отодвигает СЩ дальше от I тона, укорачивает систолический шум или снижает его интенсивность.

Клиническое значение аускультативного распознания и правильной оценки СЩ чрезвычайно велико. Чаще всего СЩ выслушивается у практически здоровых людей без всяких проявлений сердечной недостаточности и объясняется пролабированием митрального клапана, но необычная аускультативная картина - громкость СЩ, его частое сочетание с систолическим шумом у молодых людей нередко неверно трактуется, что ведет к гипердиагностике заболеваний сердца, чаще всего - ревматизма. Это может быть причиной тяжелой ятрогении, особенно при наличии субъективных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение и т.д.). В более пожилом возрасте синдром СЩ - поздний систолический шум встречается и при патологии сердца. Он обусловлен дисфункцией клапанного аппарата при ИБС, аневризме левого желудочка, мио-кардиопатии, травме и т.д. Однако в некоторых случаях не исключено экстракардиальное происхождение СЩ, особенно при явных плевроперикардиальных сращениях у лиц, перенесших экссудативный плеврит, перикардит, пневмоторакс, повторные левосторонние плевропневмонии.