Естественное течение митрального стеноза, симптоматология

Естественное течение митрального стеноза чрезвычайно разнообразно не только из-за различия в темпах формирования порока, но и его прогрессирования. Относительно редко клинические проявления возникают до 20-30-лстнего возраста, но с появлением симптомов течение болезни ухудшается, особенно на 4-5 десятилетии жизни.
Симптоматология митрального стеноза отражает его тяжесть и осложнения, причем симптомы болезни у половины больных развиваются внезапно, у половины - постепенно.
Основные симптомы МС:
- одышка - почти постоянный симптом выраженного МС. Вначале она возникает при быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, ношении тяжестей. В более тяжелых случаях одышка становится постоянной и усиливается в положении лежа. При сильной одышке обычно появляется кашель, реже кровохарканье из-за разрыва легочно-бронхиальных венозных соустий, характерных для легочной гипертензии;
- сердцебиение при физической нагрузке, прекращающееся при отдыхе;
- пароксизмы удушья по ночам, вынуждающие больного сидеть со спущенными ногами, в тяжелых случаях - отек легких с пенистой розовой мокротой;
- выраженная слабость, тяжесть в конечностях, утомляемость (при активной легочной гипертензии);
- склонность к бронхопульмональной инфекции;
- эмболии сосудов большого круга.
Физикальные данные. МС нередко выявляется при случайном исследовании, когда субъективные симптомы отсутствуют. Ключом к ранней диагностике являются аускультативные признаки МС, обладающие специфичностью и составляющие определенную мелодию, позволяющие врачу при первом знакомстве с больным практически безошибочно диагностировать порок сердца (рис. 18). Если расположить аускультативные признаки МС по специфичности, то на первое место необходимо поставить диастолический шум, а за ним следуют звук открытия митрального клапана и хлопающий I тон. Однако в практике именно I тон прежде всего привлекает внимание и, являясь указанием на МС, настраивает врача на поиски других аускультативных признаков.
I тон при МС громкий, четкий, вибрирующий. Он создает своеобразное ощущение «удара молотка», воспринимаемое при пальпации как «стук» в области сердца. Громкий I тон выслушивается как при синусовом ритме (если нет удлинения интервала PQ), так и при мерцательной аритмии. Громкость I тона особенно выражена в начальных стадиях сужения. Со временем, когда створки становятся малоподвижными, громкость I тона уменьшается, и он может стать нормальным.
Диастолический шум у верхушки сердца начинается сразу после щелчка открытия митрального клапана. При выраженном МС и синусовом ритме ДШ продолжается в течение всей диастолы и состоит как бы из двух элементов: начального, низкочастотного, раскатистого и следующего за ним более высокого пресистолического усиления, обусловленного активным сокращением левого предсердия. Длинный ДШ имеет свой пальпаторный эквивалент - «кошачье мурлыканье» в области верхушки. При небольшом МС ДШ может быть только мезодиастолическим или пресистолическим. Место выслушивания ДШ ограничено «пятачком» в области верхушки, но очень громкий шум может выслушиваться правее и левее от нее. Иногда ДШ начинает выслушиваться или становится отчетливее лишь после поворота больного на левый бок, т.е. в аксиллярной области, куда левый желудочек оттеснен увеличенным правым желудочком. Важность выслушивания в положении на левом боку трудно переоценить, но следует помнить, что ДШ иногда улавливается только в первые десять ударов после поворота и постепенно затихает. Шум может снова появиться при обратном повороте на спину и при покашливании. Другие приемы выявления или усиления ДШ - несколько глубоких вдохов с последующим быстрым выдохом, физическая нагрузка (например, 10 приседаний), максимальный подъем нижних конечностей (с посторонней помощью) в течение 3 мин, ингаляция амилнитрита. При всех указанных приемах ДШ выявляется из-за увеличения скорости кровотока через суженное митральное отверстие. Возникновение мерцательной аритмии при МС меняет ДШ, а именно, исчезает пресистолическое усиление длинного ДШ. Кроме того, возникающая тахисистолия желудочков резко укорачивает диастолу, из-за чего трудно выслушать шум до урежения ритма. Иногда с появлением мерцательной аритмии ДШ может перестать выслушиваться. Обычно это наблюдается либо в случае, когда при синусовом ритме был только пресистолический шум, либо при резком МС с активной легочной гипертензией и низким сердечным выбросом, когда скорость кровотока в диастоле слишком мала, чтобы обусловить турбуленцию, воспринимаемую как шум. В этом случае МС называют «немым», но диагноз ставится по совокупности анамнестических и клинических признаков, а также данных ЭКГ-, ЭхоКГ- и рентгенологического исследования. Случаи «немого» стеноза крайне редки, и при улучшении состояния больного вновь начинает выслушиваться ДШ.
Тон открытия митрального клапана - наиболее характерный аускультативный признак МС, специфичность которого чрезвычайно высока. Это громкий щелкающий звук - «щелчок открытия» - в начале диастолы, более отчетливый на верхушке, но хорошо проводящийся и к основанию сердца. В силу своей четкости и широкой области выслушивания звук открытия митрального клапана создает трехтактный ритм, привлекающий внимание врача и наводящий на мысль о МС еще до появления ДШ. Звук открытия митрального клапана сохраняется при мерцательной аритмии, когда трудно, а иногда невозможно, услышать ДШ. Он постепенно ослабевает или даже исчезает только из-за полной обездвиженности митрального клапана при резком кальцинозе.
Аускультативные признаки повышения давления в легочной артерии: усиление легочного компонента II тона Gin), который может даже пальпироваться во II межреберье слева. При увеличении давления в легочной артерии II тон может стать единым и очень громким и выслушивается не только на основании, но и у верхушки сердца. При активной гипертензии могут быть дополнительные аускультативные признаки: пульмональный тон изгнания и СШ изгнания во II межреберье слева, СШ трикуспидальный недостаточности, правопредсердный ритм галопа при выслушивании в области правого желудочка, ДШ пульмональной регургитации во II межреберье слева (шум Грехема - Стилла). Аускультативные признаки высокой легочной гипертензии совпадают с физикальными признаками гипертрофии правого желудочка и правожелудочковой сердечной недостаточностью: усилением сердечного толчка, эпигастральной пульсацией, пальпируемым движением легочной артерии во II межреберье справа, пульсацией и набуханием яремных вен, увеличением и пульсацией печени.