Различные группы продолжительных сердечных шумов

Более редкий интракардиальный шунт возникает при аневризме коронарной артерии с прорывом в полость правого сердца. В этой ситуации шум выслушивается на большом протяжении слева или справа от грудины, или у верхушки, а иногда над всей прекардиальной областью. Шум при прорыве аневризмы коронарной артерии более поверхностный и потому часто сопровождается дрожанием. Громче диастолическая часть шума (сильнее коронарный кровоток). Шум ослабевает при опыте Вальеальвы. Эти признаки отличают шум при разрыве коронарной артерии с шунтом в правое сердце от аускультативной картины шума при открытом артериальном протоке. Труднее дифференциация с шумом при разрыве синуса Вальеальвы, и для окончательного решения вопроса требуется ЭхоКГ, катетеризация сердца и коропаро- или аортография.
Большую редкость представляет собой продолжительный шум при пульмональной артериовенозной фистуле, который выслушивается под одним легким (соответственно локализации шунта между легочной артерией и веной). Правильному распознаванию этого шума помогает отсутствие признаков заболевания сердца, анамнестические указания на семейную склонность к этой болезни.
Ко второй группе относятся продолжительные шумы при кровотоке через резко суженное место, когда градиент давления возникает между проксимальным и диастальным отрезками сосуда, разделенными местом сужения. Эти шумы имеют более громкую систолическую фазу и заканчиваются в ранней диастоле. Они выслушиваются при врожденном сужении периферических ветвей легочной артерии (над всей поверхностью легких), при сужении дуги аорты - синдроме Такаясу (в области шеи), при коарктации аорты (сзади слева между позвоночником и краем лопатки над местом сужения).
Среди продолжительных шумов третьей группы есть шумы, обусловленные как патологией сердца, так и чисто функциональные, К первым относятся шумы над викарно расширенными артериальными коллатерилями при пульмоналыюм стенозе и коарктации аорты. Эти шумы поверхностные, часто сопровождаются дрожанием и выслушиваются над легкими на большом протяжении.
Функциональными, совершенно доброкачественными являются венозный шум и шум над лактирующей грудной железой. Венозный шум имеет своеобразный низкочастотный, жужжащий тембр (отсюда и название «шум волчка»), который очень часто выслушивается у детей (в 90-95%) и реже у подростков (в 50-75% случаев). У взрослых этот шум может выслушиваться при резком ускорении кровотока (анемия, тиреотоксикоз, беременность).
Полагают, что шум обусловлен ускоренным током крови из яремной вены в верхнюю полую вену. Это определяет все его специфические особенности, а именно - локализацию в надключичной ямке ближе к шее, чаще справа, усиление шума при повороте головы в сторону, противоположную месту выслушивания (уменьшение сдавления вены), прекращение шума при всех ситуациях, уменьшающих венозный приток (проба Вальеальвы, сдавление вены пальцем выше места выслушивания, поворот головы в сторону шума в положении лежа).
При увеличении венозного притока из шейных вен (глубокий вдох, вертикальное положение) шум значительно усиливается. При распространении области выслушивания венозного «шума волчка» во II и даже III межреберье по краю грудины возникает необходимость его дифференцирования от шума открытого артериального протока (при максимальном шуме слева) и даже от шума при комбинированном аортальном пороке (при шуме справа). Однако, знание особенностей венозного шума, его исчезновение при сдавлении вены, позволяет дифференцировать шум с другими продолжительными шумами.
Шум над молочной железой может появляться в последнем триместре беременности или в первую неделю после родов. Шум лактирующей железы достаточно громкий (до IV степени), высокочастотный, возникает в систоле через некоторое время после I тона и быстро заканчивается в диастоле. Шум четко ослабевает как при давлении стетоскопом в месте выслушивания, так и при надавливании пальцем латеральнее стетоскопа. Шум громче в лежачем положении и может исчезнуть в стоячем. При наличии шума нередко прощупываются пульсирующие межреберные артерии. Шум сохраняется в течение нескольких недель после родов.