Митрально-аортальный порок

Это самый частый из сложных ревматических пороков и составляет 10% всех клапанных пороков сердца. В группе митрально-аортальных пороков вариабельность клинической картины, естественного течения и физикальных признаков особенно велика. Однако из-за различия митрального и аортального шумов по локализации, тембру, характеру и проведению оценка аускультативных данных больших затруднений не вызывает, но есть трудности, связанные с «маскировкой» признаков. Так, при сочетании МС и АС первый уменьшает сердечный выброс и тем самым снижает градиент давления через аортальный клапан.
В результате этого СШ аортального стеноза ослабевает и АС недооценивается. В трудных случаях помогают признаки гипертрофии обоих желудочков на ЭКГ, при рентгенологическом обследовании - кальциноз обоих клапанов, ЭхоКГ-признаки резкого МС и нехарактерное для него утолщение стенки левого желудочка. Иногда необходима катетеризация левого сердца, устанавливающая значимость каждого из пороков.
Сочетание АС и МН - сложный порок, который хуже переносится больными, чем предыдущий. При АС повышается систолическое давление в левом желудочке, что неминуемо усиливает митральную регургитацию. Вследствие этого увеличивается диастолическое заполнение левого желудочка, и к обычной для АС нагрузке давлением прибавляется объемная, что приводит к более ранней левожелудочковой недостаточности.
МН при АС диагностируется по своеобразному высокочастотному СШ у верхушки, напоминающему крик чайки. В поздней стадии аортального стеноза может возникнуть функциональная МН из-за дилатации левого желудочка, которую можно отличить от органической МН по совпадению во времени появления СШ у верхушки с левожелудочковой недостаточностью и увеличением левого желудочка. При улучшении состояния СШ у верхушки может ослабеть или исчезнуть.
ЭКГ-признаки АС и МН близки, однако дилатация левого желудочка и, особенно, левого предсердия при отсутствии субъективных нарушений свидетельствует о преобладании МН. Очень частый сложный порок - МС и АН, в котором АН обычно слабо выражена. Этот порок хорошо переносится, так как МС «защищает» левый желудочек от объемной перегрузки. При этом маскируются характерные признаки АН - усиление верхушечного толчка и пульсового давления. ДШ обоих пороков различим по времени возникновения, тембру, локализации и проведению. Щелчок открытия митрального клапана обычно сохранен.
В сомнительных диагностических случаях может помочь допплеровское цветное сканирование, выявляющее раннее открытие митрального клапана и следующий за ним кровоток через суженное митральное отверстие, которому предшествует период изоволюмического расслабления левого желудочка.