Болезни аорты - расширение и аневризмы восходящего отдела аорты, расслаивающая аневризма

Из различных заболеваний аорты в клинической практике наиболее часто встречаются расширение и аневризмы восходящего отдела аорты, значительно реже - расслаивающая аневризма и аортоартериит.

Расширение и аневризма аорты. Расширение восходящего отдела аорты является нередким проявлением ряда патологических процессов, таких как атеросклероз, сифилис, артериальные гипертензии, синдром Марфана и т.д. Аускультативные данные при каждом из этих патологических процессов в значительной мере зависят от основного заболевания.
Однако наличие дилатации восходящего отдела аорты приводит к появлению и общих аускультативных признаков. Наиболее типичным из них является наличие раннего систолического щелчка, выслушиваемого сразу же после I тона. Его объясняют резким и быстрым растяжением стенки аорты в начале изгнания крови из левого желудочка в результате утраты аортой эластичности. Как правило, ранний систолический щелчок лучше всего выслушивается во II межреберье справа.
Другим типичным проявлением расширения восходящего отдела аорты является изгнания. Поскольку он возникает лишь после открытия клапанов аорты, то он несколько отстает от I тона. Максимум шума обычно приходится на середину систолы. Зона его максимального выслушивания - межреберье справа у грудины. Обычно этот шум хорошо проводится на сонные артерии и к верхушке сердца. Его возникновение связано как с особенностями гемодинамики (ток крови в широкую аорту через относительно узкое аортальное отверстие), так и с возможностью органических изменений створок аортального клапана (их склерозирование). На ФКГ этот шум имеет ромбовидную форму и хорошо регистрируется на всех частотах.
При вовлечении в патологический процесс аортального кольца с формированием умеренной недостаточности клапана аорты выслушивается и ДШ, начинающийся сразу же после аортального компонента II тона.
Что же касается аневризмы восходящего отдела аорты, то аускультативные проявления при ней определяются размерами аневризмы и ее локализацией. Обычно при аневризмах, так же как и при дилатации восходящего отдела аорты, выслушивается ранний систолический щелчок и СШ. Чаще систолический щелчок выслушивается при аневризмах, расположенных в начальном отделе восходящей аорты. СШ может носить разнообразный характер.
При умеренной аневризме начального отдела аорты он на ФКГ нередко имеет ромбовидную форму. При значительной аневризме СШ обычно занимает всю систолу, что связано с турбулентным током крови в аневризме. Однако, иногда даже большие аневризмы аускультативно ничем не проявляются. В этих случаях обычно имеется тромбирование аневризмы, исключающее возможность поступления в нее крови. Наконец, при дилатации аортального кольца или же при вовлечении в патологический процесс створок аортального клапана может появляться типичный ДШ аортальной недостаточности.
При расширении и аневризме брюшного отдела аорты обычно выслушивается пансистолический шум над областью аневризмы, хорошо проводящийся вниз по току крови.

Расслаивающая аневризма аорты. Наиболее часто надрыв внутреннего слоя аорты возникает в двух участках:
- восходящая аорта, несколько отступя от аортального клапана (проксимальная аневризма);
- нисходящая аорта почти сразу же после отхождения левой подключичной артерии (дистальная аневризма).
Наиболее частой причиной расслоения аорты является патология коллагена и эластической ткани ее стенки (кистозная дегенерация). Подобные изменения аорты обычно наблюдаются при синдромах Марфана и Элерса-Данло. К числу факторов, предрасполагающих к расслоению, относятся артериальная гипертензия, беременность, атеросклероз аорты, травмы грудной клетки, физическое и эмоциональное напряжение. Как правило, процесс начинается остро и проявляется сильнейшими «инфарктоподобными» болями, локализованными в зоне надрыва и имеющими широкую иррадиацию.
При аускультации наиболее характерна быстрая динамика изменений - появление отсутствовавшего ранее систолического шума над рукояткой грудины или же в левой подключичной области. Более чем у половины больных с проксимальным расслоением выслушивается типичный шум аортальной регургитации, нередко имеющий музыкальный оттенок и локализованный у правого края грудины (II-III межреберье).
Появление шума может быть обусловлено как расширением аортального кольца, так и распространением гематомы к аортальному кольцу с нарушениями закрытия створок (отдавливание одной из створок вниз). Нередко этот шум возникает через некоторое время после начала болевого синдрома (в присутствии врача) и сопровождается ослаблением И тона (его аортального компонента).